12月7日，昆明市人社局就《昆明市醫療保險基金監督管理辦法(試行)》(征求意見稿)(以下簡稱：意見稿)舉行聽證。這是云南省首個地方性醫保基金監管辦法文本。意見稿提出：禁止醫療機構、零售藥店及工作人員允許參保人使用社保卡套取現金、有價證券，或購買日用品、食品等非醫療用品;違者將由社保行政部門依照《中華人民共和國保險法》等有關法律、法規，予以嚴肅處理。

　　聽證

　　采納聽證代表提出的多條建議

　　圍繞意見稿，20名聽證代表共發表了70條意見和建議。經聽證委員會合議總結后一致認為，該辦法符合法律法規，結合昆明醫保工作實際，整合了目前醫保基金監管有關文件、規定，針對性、操作性較強;采納聽證代表提出的以下意見建議：“將禁止行為與法律責任有關條款進行整合”;“增加部分內容”，如：對參保單位、參保人的責任描述，對舉報人的獎勵、回復和保密，政策宣傳、信息公開、信息查詢和信息安全描述;刪除第29條中“暫停社保卡使用3個月”的內容。

　　市人社局相關負責人表示，針對醫保基金監管實際操作中已存在和可能遇到的各種具體情況，市人社局、市醫保中心將會同財政、地稅、發改、審計、公安等部門，組成醫保監督委員會，明確職責、聯合解決疑難問題，共同做好監管工作。

　　規定

　　嚴禁使用社保卡在藥店買日用品

　　意見稿提出，嚴禁醫療機構、零售藥店及工作人員實施騙取基本醫保基金支出或造成基金損失的行為，主要包括以下幾種情形：

　　1、非參保人冒用參保人名義或參保人冒用他人名義就醫;

　　2、使用基本醫保基金支付非參保人的醫療費用，或參保人按規定應當自費的醫療費用;

　　3、偽造、變造診斷證明、病歷、處方等證明材料或虛假醫療票據、收費明細騙取基本醫保基金支出;

　　4、辦理虛假住院或虛記醫療費用;

　　5、不根據病情診治需要，濫用大型設備檢查、貴重藥品治療，或向參保人提供其他不必要的醫療服務;

　　6、使用醫保卡套取現金、有價證券，或購買日用品、食品等非醫療用品;

　　7、將基本醫保費用信息化結算終端設備出借、轉讓給其他單位或個人使用;

　　8、違反價格管理規定收取需要基本醫保基金支付的醫療費用;

　　9、其他騙支或造成基金損失的行為。

　　醫保經辦機構發現以上違規情況，應及時查明，必要時可組織專家進行論證，對存在問題的定點醫療機構和零售藥店，可約談其負責人和直接責任人，并提出限期整改意見。

　　管理

　　違規醫療費用不得用醫保支付

　　意見稿強調，對違反基本醫保規定的醫療費用，不得由基金支付。醫保經辦機構發現相關違法、違規行為，按照規定的職責和委托權限無權處理的，應將線索和證據移交社保行政部門及相關部門依法處理。

　　社保行政部門依法調查處理相關違法、違規行為，對事實清楚、證據確鑿的違法行為應依法進行處理處罰，涉嫌醫保欺詐犯罪的，及時移交公安機關依法處理。同時，社保行政部門對基本醫保基金實施督查過程中，被檢查者應予以協助，如實作出說明、提供有關材料，不得謊報、瞞報，不得拒絕或阻礙實施督查的工作人員依法執行職務。

　　★法律責任

　　醫院藥店 “騙保”情節嚴重 將取消醫保定點資格

　　對于醫保經辦機構及其工作人員的違法、違規行為，意見稿特別提出：騙取或協助他人騙支基金，給基金造成損失的，須依法承擔賠償責任;構成犯罪的，將依法追究其刑事責任。

　　對于定點醫療機構及其工作人員，若發生編造病歷、提供虛假報告和疾病診斷，偽造財務票據或憑證，收集參保人社保卡、虛構報銷資料套取醫保基金造成損失等情況，市、縣兩級醫保經辦機構受社保行政部門委托，責令其退回已由基金支付的相關醫療費用并責令整改，處違規金額2-5倍罰款;情節嚴重的，終止醫保服務協議，關閉醫保服務系統，2年內不受理其定點醫療機構資格申請。

　　上述處理處罰標準，還適用于違反醫保基金規定的定點零售藥店。意見稿羅列了定點零售藥店及從業人員經常出現的違法、違規行為：弄虛作假，造成基本醫保基金損失;私自聯網結算或將非定點機構費用納入醫保結算;為參保人套取個人賬戶現金等。

　　意見稿明確：因嚴重違反醫保規定被終止服務協議的醫療機構和零售藥店，其法人代表將被列入昆明市定點資格準入黑名單，責任人員將受到相關部門通報，并由昆明市人社行政部門向社會公布;定點醫療機構和定點零售藥店責任人及相關工作人員嚴重違反醫保法律法規、構成犯罪的，由社保行政部門移送司法機關，追究其刑事責任。

　　參保人

　　偽造或冒用他人社保卡獲取醫保待遇最高罰10萬元

　　若參保人發生以下違規違法行為，將被處以10萬元以內罰款，并責令其退回已由醫保基金支付的相關醫保費用。若費用無法收回，由醫保行政部門移送司法機關，追究其刑事責任。

　　1、將本人社保卡借給他人獲取醫保待遇;

　　2、偽造或冒用他人社保卡獲取醫保待遇;

　　3、隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫療文書、單據等憑證，虛報冒領醫保待遇;

　　4、冒用他人信息參加醫保;

　　5、騙取醫保基金的其他行為。